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Dra. Rosario Mairym Pinero.

Egresada de la Facultad de Odontologia de la Universidad de Carabobo.

Ciudad de Valencia. Estado Carabobo – Venezuela.

Febrero 2001.

mairym@odontologica.8k.com

 

 

RESTAURACIONES INLAY.

 

Si bien el objetivo mas sublime es la promocion de la salud y la prevencion de la patologia, tambien el diagnostico y las terapeuticas mas precoces y menos agresivas forman parte de un nivel de prevencion secundario de la medicina y/o odontologia. Por ello en odontologia Restaurativa Protesica, se puede contemplar el empleo de las incrustraciones y de modo general de las restauraciones parciales como una alternativa valida que sustituya, en determinadas indicaciones, a las coronas de recubrimiento total.

 

La denominacion restauraciones parciales coladas incluye una extensa variedad de opciones, que se pueden agrupar en :

-Sin recubrimiento cuspideo (Inlay). Envuelta de estructura dentaria.

-Con recubrimiento cuspideo (Onlay u Overlay).

 

-Coronas parciales ¾

-Coronas parciales 7/8

 

 

 

INLAY:

      Es una incrustracion intracoronaria, que puede ser de larga duracion en perfectas condiciones en boca. Es de amplio empleo en la reparacion de lesiones oclusales, gingivales y proximales. Estas restauraciones  se valen para su retencion de un efecto tipo cuna y ejercen cierta presion contra las paredes del diente. Esta presion ya se hace patente durante las pruebas y el cementado, pero adquiere toda su importancia mas tarde, cuando soportan todas las fuerzas oclusales. Para que la restauracion de buen resultado, hay que encontrar la manera de contrarrestar esas fuerzas. Cuando el diente que lleva una incrustacion es de paredes gruesas, esa misma estructura dentaria es capaz, por si sola, de resistir dichas fuerzas.

 Ademas, al igual que todas las restauraciones parciales metalicas, presenta las siguientes VENTAJAS:

 

-         No intoduce extensos margenes cervicales que pueden ser irritantes para la encia.

-         Permite el control de la corona clinica a la exploracion y a la sensibilidad.

-         No requiere modificaciones de la superficie oclusal preexistente del diente pilar.

-         Aunque clasicamente se considera que no deben ser empleadas como retenedores de Protesis Fijas, en realidad, bien disenadas, pueden ser excelentes retenedores de puentes fijos.

-         Ahorro de estructura dentaria, comparado con una corona de recubrimiento total.

 

Un diente que tenga una caries que afecte a una cara proximal y a la oclusal, si solo necesita unas extensiones moderadas, puede restaurarse con una incrustacion. Uno de los factores claves para determinar si una incrustacion es aceptable o no, es la integridad de otra superficie proximal y la correspondiente cresta marginal.

Segun Shillinburg(1.983), la incrustacion de oro tiene las ventajas de un material de calidad superior, cuyos margenes no se deterioran con el tiempo. En las cavidades de clase II mesio-oclusales o distooclusales, pueden usarse incrustaciones siempre que el resto de las piezas no hayan tenido una alta incidencia de caries durante algun tiempo. Es un dudoso servicio colocar una incrustacion de 2 Caras de una pieza, que en plazo no muy distante tenga muchas probabilidades de necesitar una restauracion en la tercera cara. Pacientes con acumulos de placas dentarias, con historia reciente de caries interproximales o los que estan en la adolescencia, no son buenos candidatos para incrustaciones.

En tal sentido, Cadafalch(1.997), determina que el mejor sistema de obturacion, especialmente para cavidades de clase II, es la incrustacion de oro, por la ventaja que tiene ese metal de poder brunir los margenes sobre unos biseles que se han preparado para conseguir un ajuste perfecto, logrando excelentes resultados como pilar de Puente.

En la actualidad el oro no esta bien aceptado desde el punto de vista estetico. Para sustituirlo se emplea  la   porcelana.

Otro material que siempre ha dado buenos resultados, con poco costo, ha sido la amalgama de plata, especialmente si se combina con un sistema adhesivo, pero su estetica no es buena.

Desde hace unos anos, con la aparicion de los silicatosy mas tarde con los composites, la estetica ha mejorado. Por ello en el sector posterior se esta sustituyendo la amalgama por estos materiales esteticos. El desgaste de estos materiales y la filtracion marginal que los composites de primera generacion presentaban, hicieron que se buscara otra alternativa estetica y duradera. Aqui es donde hicieron aparicion las ceramicas como material de obturacion en forma de incrustaciones.

 

 

Diseno Cavitario y Preparacion de la cavidad “solo proximal” para incrustracion intracoronaria en el Sector Posterior.

El instrumental a utilizar para preparar la cavidad es el siguiente:

1)      Instrumental Habitual:

-Discos de Diamante abrasivo, con diamante por un solo lado (son necesarios por tanto 2 discos: uno activo hacia la cabeza del contrangulo o mandril y el otro con el corte por el lado externo). Una alternativa al disco es la fresa en forma de bala para el bisel proximal.

-Dos fresas troncoconicas de grosor diferente. Una gruesa, que va de 1mm de diametro en la punta a 1.8mm en la base del tronco de cono activo de la fresa. Este aumento de diametro corresponde a una longitud de 4.5mm, lo que proporciona una favorable divergencia de las caras talladas. Otra fresa mas delgada, que va de 0.6 en la punta a 1mm en la base del segmento activo, con una  longitud mayor, 7mm, lo que permite realizar surcos finos, pocos traumaticos y retentivos, pero divergentes a la vez.

-Fresa conica de diamente.

 

2)      Tallado de Cavidades:

1era. Fase: Rebanada Proximal (slice):

Mediante el disco montado en pieza de mano, con refrigeracion abundante, se realiza la rebanada o corte proximal. Al realizarse en un plano y no con cortes o biseles expulsivos de una fresa montada en turbina, se obtiene elevada friccion y, por tanto, estabilidad y retencion. La colocacion adecuada del disco exige control de: Situar lo mas esteticamente posible la extension vestibular, inclinacion que permita la salida de la incrustracion siguiendo el eje de insercion de esta, debe incluir todo material de restauracion cuando existe cualquier reconstruccion proximal, a nivel gingival debe respetarse la encia pero el bisel debe cubrir el margen de la restauracion previa.

 

2da Fase: Tallado de la Caja Proximal:

 Esta caja se prepara con una fresa gruesa y al introducirla se ubica en el lugar y con la inclinacion adecuada, dentro de los limites del plano proximal  generado por el disco. Llevandola suavemente en sentido buco-lingual, se da a la caja una extension que no excedera , de un tercio del ancho del diente pilar. Como cada diente tiene un tamano, no deben darse cifras absolutas. La altura de la caja viene dada por la longitud ocluso-gingival del slice preparado previamente. La altura media puede realizarse con la fresa totalmente enterrada, lo cual seran de 4 a 5 mm. Generalmente es suficiente esta preparacion, sin invadir la cara oclusal del pilar. No obstante, un retenedor primario de un puente fijo, distal, puede resultar mas estable con esta caja. Si se decide extender el inlay por la cara oclusal, este es el momento adecuado para su preparacion, sin hacer cambio de fresa y/o pieza de mano.

            Esta caja proximal se finaliza preparando sendos surcos, para lo que se utilizara una fresa mas delgada y mas larga, como la 170L o similar de diamante. Esta fresa permite ubicar las rieleras en el angulo diedro pared pulpar- paredes bucal y lingual, respectivamente. Se introducira desde el piso de la caja hasta oclusal, en la direccion que presenta la caja proximal, con una profundidad que sera, al menos, la mitad del diametro de la fresa, o mas si deseamos asegurar la estabilidad y la correcta insercion de la incrustracion, ya que van a servir de guia durante el cementado de esta e impediran la tendencia a desalojar la incrustracion hacia proximal, a nivel gingival.

 

3era Fase: Biselado del margen oclusal:

 Mediante una fresa conica, situada paralelamente al eje de insercion, se puede realizar un bisel con una inclinacion de 45 grados de modo sencillo, seguro y rapido. Este bisel comienza en un borde, a continuacion de un lado de la rebanada proximal y se finaliza, tras recorrer el margen oclusal, en el otro borde del slice. Ningun punto debe quedar sin bisel que tendra de 0,5 a 2 mm de ancho en todo su contorno. En dientes muy acampanados, donde el corte con el disco podria resultar excesivamente traumatico, deberia comenzar la preparacion realizando la caja proximal; a continuacion las rieleras y posteriormente el bisel proximal mediante la fresa de bala; se finalizara prolongando este bisel proximal por el limite oclusal de la caja, obteniendo una cavidad de las mismas caracteristicas.

 

Schillinburg (1.984), explica la preparacion utilizando una fresa # 170 se hace el contorno oclusal. La penetracion inicial se practica en una de las fosas. Luego se lleva al istmo a su definitiva extension, siguiendo el surco central o mesial y cualquier otro surco profundo o defectuoso que desemboque en la cavidad. En este momento, la extension es conservadora porque mas adelante se ensanchara con un bisel oclusal. El contorno debe evitar las zonas de contacto oclusal y las facetas de desgaste. El corte inicial se extiende los suficientemente lejos, como para que la cresta marginal quede minada; sera eliminada dentro de poco. Las paredes del istmo tienen una ligera inclinacion, producida por la conicidad de la fresa de fisura que se ha empleado en su tallado. Compruebe esas paredes para estar seguro de que no hay socavados. Se debe evitar dar excesiva inclinacion en las paredes.Si el diente que se prepara no ha sido previamente restaurado, complete el minado de la cresta marginal. Penetre con la fresa en direccion apical, de modo que la punta sobrepase el punto de contacto y llegue hasta cerca de la encia. Talle hacia lingual y hacia bucal hasta el ancho aproximado de la caja que se piensa hacer, sin llegar a cortar todo el esmalte hasta la superficie exterior. Con la fresa #170, rompa el esmalte minado para conformar groseramente la caja. Termine y suavice la caja con la fresa #170. Extiendala hacia bucal y hacia lingual, justo lo lejos necesario para apenas romper el contacto con el diente contiguo. El istmo se amplia hasta juntarlo con la caja, siguiendo un contorno similar al que se hace para una amalgama. Sin embargo, no hace falta una curva inversa donde el istmo se une a la caja proximal. Los angulos entre las paredes bucales y linguales de la caja y su pared axial, se acentuan con la fresa #169. Con un recortador de margen gingival se forma una rielera, en forma de V, en la union de la pared axial de la caja y su suelo gingival. Esta rielera aumenta la resistencia al dezplazamiento y ayuda a resistir a la rotacion de la incrustacion en direccion proximal.

Con un diamantado en forma de bala, se anaden flancos a las paredes bucales y linguales de la caja. Los flancos hacen que la linea de terminacion quede cubierta con un borde de oro en angulo agudo. Controle los flancos para ver si tiene una buena entrada y salida. El flanco bucal debe inclinarse ligeramente hacia bucal, y el lingual ligeramente hacia lingual. El diamantado o la fresa de carburo para acabar, forma de bala, se pasan por el angulo caja-pared gingival sin tallar, formando un bisel que se continua suavemente con los flancos. La preparacion para incrustacion se termina haciendo un bisel en el istmo oclusal con una piedra de pulir o con fresa #170. No es conveniente hacer un bisel poco profundo, pues resultara una laminita delgada de oro, que probablemente alcanzara las zonas de contacto oclusal. El bisel del istmo debe alcanzar la linea imaginaria donde empieza el tercio oclusal de la pared axial del istmo. Con una piedra de pulir se une difusamente el bisel con los flancos proximales.

 

 

Diseno Cavitario y Preparacion de la Cavidad para incrustaciones en el Sector Anterior:

Existe una localizacion para incrustracion intracoronaria pilar de Puente (y/o solitaria), que merece especial atencion: distal de los caninos. Una preparacion similar a la que se ha descrito puede practicarse en distal de caninos, fundamentalmente en los superiores, e incluso en incivos favorables, gruesos, y en el canino inferior.

1era Fase:

Colocacion del disco similar, que brinda un corte asimetrico, mas reducido por palatino.

2da Fase: Caja Proximal:

Su eje de entrada o bisectriz se dirigira hacia oclusal y palatino, ligeramente desde palatino ha de insertarse la incrustracion, por tanto para su cementado. El hecho de dar esta inclinacion brinda la posibilidad de extender hacia gingival ese lado de la caja proximal. Este aumento de la profundidad se traduce en un aumento de la estabilidad del inlay. El piso de la caja, no debe ser una base recta, esto es, en un solo plano, podria llegarse a esmalte en el diedro piso de la caja-pared vestibular; por ello, nos quedaremos un poco mas cortos, tranformando en 2 planos el piso de la caja . Esto aumenta tambien la longitud de la rielera palatina, mas corta de cualquier manera que la vestibular.

3era Fase:

 El biselado oclusal es exactamente igual, solamente se exagera el corte que se da en el angulo vestibulo-incisal, para facilitar la ubicacion adecuada del interlock, en caso de ser utilizada como retenedor de Puente, que seguira un eje de insercion sensiblemente paralelo al eje de insercion del retenedor del pilar posterior. En ocasiones, ya sea por la presencia de caries en la cara palatina, o por necesidad de aumentar la estabilidad de este inlay, se puede hacer una extension en cola de milano por la cara palatina del diente.

 

Inlay como re tenedor de Protesis Parcial Fija:

            La incrustracion intracoronaria, puede soportar un Puente fijo tambien de modo indefinido, como sucede con la corona completa. Es mas, deberia ser el retenedor de eleccion, siempre que las coronas de los dientes (vitales) pilares esten integras o poco destruidas. El requisito basico e imprescindible para poder emplear incrustraciones como retenedores de protesis parciales fijas, es dotarlas de conectores mesiales del tipo interlocks individualizados.

El conector distal sera rigido, las incrustraciones intracoronarias como retenedores de PPF presentan ventajas desde el punto de vista biologico sobre las restauraciones de recubrimiento total:

-Facilidad y rapidez de preparacion si se realiza de modo sistematizado.

-Puede confeccionarse el material restaurativo de mas alta calidad y contrastado por mas experiencia: el oro.

-Conservacion de las estructuras dentarias. Requieren un desgaste extraordinario mas conservador para la estructura dental del pilar que la corona completa, ya que exige preparar solamente una cavidad proximal.

-Intoduce una cantidad minima de margen en relacion con la encia que, por otra parte, puede ser facilmente ajustado con gran precision por tratarse de oro.

-Permite facil higiene. La extension del margen es minima y accessible en casi su totalidad.

-Permite acceder directamente a la inspeccion del pilar y realizar el control de casi toda la corona por el paciente y/o clinico, pudiendo detectar precoz y perfectamente las zonas no accesibles proximales en una ortorradiografia e incluso realizar tests de vitalidad.

-Introduce minimas modificaciones en la morfologia oclusal del paciente ya que respeta las cuspides, siendo necesario reconstruir, en general, solamente las fosas del pilar, permaneciendo indemnes aquellas.

 

Los inconvenientes que puede presentar el empleo de incrustraciones intracoronarias retenedores de PPF se reducen a su apariencia metalica, el amarillo del oro, que no intenta imitar el color del diente natural. A pesar de ello, en nuestra sociedad es frecuentemente aceptado del mismo modo que cualquier obturacion de amalgama, siempre que cubra minima superficie visible del diente. Muchos pacientes pueden llevar reconstrucciones de oro en sus muelas y desarrollar su vida sin que este hecho llame la atencion de las personas con las que convive, y este es el objetivo.

 

 

INCRUSTACIONES INLAY METALICAS :   

         Posterior al diseno de la cavidad, el patron de cera es el precursor de la restauracion de oro colado que se colocara en el diente preparado. Ya que el patron de cera se duplica exactamente durante el investido y colado, la restauracion colada no puede ser mejor que el patron; esto es porque los errores y descuidos cometidos durante el encerado, unicamente se perpetuan en el colado, sin corregirse en nada. Una vez fabricado el patron de cera, hay que realizar tres operaciones: El revestido, que no es mas, que rodear el patron de cera con un material que duplique con exactitud su forma y detalles, luego viene la combustion de la cera, es cuando se elimina la cera de modo que se forma un molde en el que puede entrar el metal fundido, por ultimo el Colado, que da lugar a la introduccion de la aleacion fundida en el molde previamente preparado.

            El colado que se recupera del revestimiento tiene una superficie que es demasiado rugosa para ser empleada en boca sin antes someterla a un proceso de acabado.Un colado, para que se convierta en una  buena restauracion, debera tener una superficie lisa y altamente pulida, una superficie rugosa atrae la placa bacteriana, que es nociva para la salud de los tejidos periodontales. La superficie se va alisando con abrasivos de particulas progresivamente mas pequenas. Y el acabado se hace con discos de cortar o piedras, discos de papel abrasivos, fresas de acabar y pastas de pulir aplicadas con cepillos rotativos.

             La  incrustacion de oro es un material superior cuyos margenes no se deterioran con el tiempo.

 

INCRUSTACIONES INLAY CERAMICAS:

            Desde la introduccion de las resinas compuestas, con la resina de Bowen (Bis-GMA) en los anos sesenta, estos han suplantado totalmente a otros materials restauradores en el sector anterior, pero en lo sectores posteriors no ha sido asi. En la busqueda de un material restaurador para el sector posterior, que cumpla satisfactoriamente su cometido, e impulsados por la presion social, que demanda un aumento de las restauraciones dentocoloreadas, en el sector dicho han surgido las incrustaciones de ceramica, que aunque no son un tratamiento absoluto Nuevo, fueron descritas en 1.908 por Byramm, han retomado un nuevo impulso desde que Rochette describio la tecnica del grabado de ceramica con acido fluorhidrico y el uso de silanos como agente adhesivo que aumentan drasticamente su exito.

 

Ventajas de las Incrustaciones de Ceramicas Inlay:

-         El resultado estetico es muy superior al que se podria lograr con una corona de recubrimiento total.

-         Al ser una restauracion de ceramica tendra estabilidad en el color.

-         La duracion a largo plazo es debida a la dureza, resistencia al desgaste e integridad marginal.

-         Se consigue con ellas una oclusion estable, al no perderse por desgaste los contactos oclusales con el antagonista.

-         Como la porcelana acumula menos placa que otros materials y como los margenes son supragingivales la salud periodontal resulta preservada.

 

Desventajas de las Incrustaciones Ceramicas:

-    Son dificiles de tallar.

-    La elaboracion en el laboratorio eleva el costo, ademas de ser necesarias dos        citas.

-          El cementado es complejo y de mayor duracion que el de una corona de recubrimiento total.

-           Es potencialmente mas abrasivo que los composites o amalgama u oro.

 

Fases Clinicas:

a.     Materiales necesarios:

-         Para el tallado: tres fresas de diamante 198.022, 198.018, 199.012 de Blend a mant de Blendax/Procter&Gamble, y una fresa de tugsteno de H283K de Komet.

-         Para la impresion: Hilo de retraccion (en caso de margenes subgingivales). Y  un material elastomerico como Aquasil de Dentsply/Detrey.

-         Para el Provisional: Resina autoplimerizable del color de los dientes TAB 2000 de Kerr, Fermit de Vivadent.

-         Para la Cementacion: Material necesario para aislamiento absoluto con dique de goma, gel de acido ortofosforico al 37%, adhesivo dentinario, preparadores de Porcelana(acido fluorhidrico al 9.6% y silano como el Porcelain etch gel y el Silane de Pulpdent Corp.), resina compuesta de cementacion luting de fraguado dual Variolink II de Vivadent, Pistola Centrix para aplicacion del cemento de composite, lampara halogenas de polimerizacion.

-         Para el acabado y pulido: Copas de silicona, papel de articular.

 

  1. Preparacion Cavitaria para Inlays:

El tallado es como una clase I o II para amalgama, las cajas proximal y oclusal deben ser expulsivas, y por tanto, con paredes divergentes hacia oclusal. Todos los angulos diedros y triedros deben ser redondeados. Y no se deben realizar biseles, como en las incrustaciones de oro, ya que, se debilitaria la ceramica.

 

  1. Restauraciones Provisionales:

Segun Shillinburg y cols. Los requisitos que debe cumplir una buena restauracion provisional son: Proteccion pulpar, estabilidad, funcion oclusal, facil limpieza, margenes no lesivos, solidez, retencion y estetica. En los Inlays se usa el Fermit N que es util, facil de usar, y no deja restos al eliminarlo. Para las restauraciones provisionales, se usa habitualmente, la tecnica de Hesby,que consiste, en tomar una impression previa al tallado con Silicona pesada. Antes de tomar la Segunda la impresion con las siliconas fluidas se procede a realizar unos provisionales con resina autopolimerizable. Para ello, se pone en la cavidad preparada resina y en la impresion, que se lleva a la boca. Cuando se inicie el fraguado se saca la impresion y queda el provisional y los excesos en el diente. Asi se obtiene un provisional, que se recorta y pule hasta dejarlo listo para el cementado con un cemento como el hidroxido de calcio (Life de Kerr) o uno sin oxido de Zinc- eugenol (Proviscell, Septodonto) para no alterar posteriormente la polimerizacion del composite cementante.

 

d. Cementado de las Incrustaciones Ceramicas:

            Lo primero que se debe hacer es probar que la insercion de la incrustacion en la preparacion sea suave y perfecta. Una vez asegurada la insercion, se pone el dique, se limpia minuciosamente la preparacion con piedra pomez en polvo y se prepara para la adhesion, como recomienda Redford y Jensen, y no cementadas, como se hace con las incrustaciones metalicas.

a.      Procedimiento de adhesion en la porcelana:

Se trata la porcelana con acido fluorhidrico durante 2 minutos como recomienda Degrange M. y Roulet JF para conseguir una superficie rugosa. Despues se lava y seca y se aplica el agente adhesivo de la ceramica que es un Silano.

b.      Procedimiento de adhesion en el Diente:

 En el diente aislado con dique, un grabado total de esmalte y la dentina con acido ortofosforico al 37% durante 20 segundos, se lava y se seca discretamente para no resecar, ya que si no se colapsaria el colageno y la adhesion seria peor. Con esto se elimina el barrillo dentinario, se abre los tubulos dentinarios, se descalcifica la dentina intertubular y se libera la red de colageno. Posteriomente se aplica  el agente adhesivo especifico que sera el PENTA(Prime-Bond) o el NTG-GMA+PMDM del All Bond 2. Estas moleculas se introducen en los tubulos abiertos, formando tags, y entre las fibras de colageno y la dentina intertubular descalcificada produciendo la capa hibrida o zona de interdifusion resina-dentina.

c.       Procedimiento de Adhesion de la Incrustacion al Diente:

Despues de realizada la adhesion en las 2 superficies, se pasa a ponerlas en contacto y adherirlas. Para ello, mientras la auxiliar va mezclando el cemento LUTING, y cargandola en la pistola centrix, se pincela con resina Bis-GMA, tanto la cara grabada de la ceramica como las superficies dentarias. Esta capa no la polimerizamos porque su grosor impide el correcto asentamiento de la incrustacion. Luego, se coloca la incrustacion sobre el diente ejerciendo presion, para que salgan los excesos y los eliminamos con un pincel mojado en resina sin relleno. Polimerizamos 10 segundos y se vuelve a eliminar los restos de luting que queden, sobre todo en el espacio interproximal, con una hoja de bisturi N# 12., una vez hecho esto se pasa a polimerizar 1 minuto en cada superficie libre de la restauracion.

d.      Ajustes Finales:

 Con el composite fraguado y la ayuda del bisturi, se elimina las rebanadas de cemento que hayan podido quedar, tanto en las paredes vestibular y lingual como en interproximal. El ajuste de la oclusion se hara tras el cementado y no antes, porque se fracturaria la porcelana. Con la ayuda de papel articular de distintos colores y con piedras de Arkansas a baja velocidad, fresas de diamante de grano fino en turbina, se chequeara los contactos en centrica, maxima intercuspidacion y en excursivas. Por ultimo se realiza el pulido de toda la porcelana que ha sido tocada por la fresa para darle brillo inicia, usando copas de silicona. Con ello se evita la retencion de la placa bacteriana y la disminucion del potencial abrasivo que tendria sobre el antagonista.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFIA

 

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